■労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
Ａ．最近１か月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
１．いらいらする
  ほとんどない 時々ある よくある
２．不安だ
  ほとんどない 時々ある よくある
３．落ち着かない
  ほとんどない 時々ある よくある
４．ゆううつだ
  ほとんどない 時々ある よくある
５．よく眠れない
  ほとんどない 時々ある よくある
６．体調が不良だ
  ほとんどない 時々ある よくある
７．物事に集中できない
  ほとんどない 時々ある よくある
８．することに間違いが多い
  ほとんどない 時々ある よくある
９．仕事中に強い眠気に襲われる
  ほとんどない 時々ある よくある
10．やる気が出ない
  ほとんどない 時々ある よくある
11．へとへとだ（運動後を除く）
  ほとんどない 時々ある よくある
12．朝起きたとき、ぐったりした疲れを感じる
  ほとんどない 時々ある よくある
13．以前と比べて疲れやすい
  ほとんどない 時々ある よくある
Ｂ．最近１か月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
１．１ヶ月の時間外労働
  ないまたは適当 多い 非常に多い
２．不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事）
  少ない 多い  
３．出張に伴う負担（頻度、拘束時間、時差など）
  ないまたは小さい 大きい  
４．深夜勤務に伴う負担　※１（注釈を見る）
  ないまたは小さい 大きい 非常に大きい
５．休憩・仮眠の時間および施設
  適切である 不適切である  
６．仕事についての精神的負担
  小さい 大きい 不適切である
７．仕事についての身体的負担　※２（注釈を見る）
  小さい 大きい 不適切である

職場の健康づくり
疲労蓄積度自己診断チェック
みなとみらい労研会